실손보험 급여 비급여 차이점
급여 vs 비급여
급여: 건강보험이 적용되는 보험료가 지원되는 의료비
- 급여= 일부 본인부담금 + 전액 본인부담금
- 일부 본인부담금= 본인부담금 + 공단부담금
○ 본인부담금: 국민건강보험공단에서 부담하는 공단부담금을 제외한 금액
○ 공단부담금: 매달 건강보험료를 납부하는 경우 국민건강보험공단에서 부담하는 금액
- 납부해야 하는 총진료비= 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여
- 전액 본인부담금: 급여 항목임에도 개인의 사정으로 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우 개인이 전액 부담하는 금액
○ 보험료 체납으로 급여가 제한되는 경우
○ 요양급여의 절차에 따르지 않고 진료를 받는 경우
○ 학교폭력 사건에 가해자인 경우
○ 보험재정에 상당한 부담을 주는 것으로 인정될 경우
- 자기부담금 비율: 20%
- 급여항목 보장 내용 및 한도
상해 급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | - 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액 |
통원(회당 20만원 한도) | - 급여 보장 대상의료비 에서 공제금액 (=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 - 최소자기부담금 : (병·의원) 1만원, (상급·종합병원) 2만원 |
질병급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | - 급여 보장대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액 |
통원(회당 20만원 한도) | - 급여 보장 대상의료비 에서 공제금액 (=Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 - 최소자기부담금 : (병·의원) 1만원, (상급·종합병원) 2만원 |
비급여: 건강보험이 적용되지 않는 의료비
- 의료비 전액을 환자가 부담
- 치과보철료, 시력교정술, 성형외과술 등
- 급여항목이나 급여기준에 따라 비급여로 적용되고 있는 경우: 초음파 검사비, 보조생식술 등
- 자기부담금 비율: 30%
- 비급여항목 보장 내용 및 한도
상해비급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | - 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액 |
상급병실료 차액보장 | - 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도) |
통원(회당 20만원, 연간 100회 한도) | - 비급여 보장 대상의료비에서 공제금액 (=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 - 최소자기부담금 : 3만원 |
질병비급여 | 입원(통원 합산 5천만원 한도) | - 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액 |
상급병실료 차액보장 | - 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도) |
통원(회당 20만원, 연간 100회 한도) | - 비급여 보장 대상의료비에서 공제금액 (=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 - 최소자기부담금 : 3만원 |
3대비급여 | 도수·체외충격파·증식 치료 (연간 350만원, 50회 한도) | - 비급여 보장 대상의료비에서 공제금액 (=Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 - 최소자기부담금 : 3만원 |
주사료(연간 250만원, 50회 한도) |
자기공명영상진단(연간 300만원 한도) |
